ВОПРОСНИК
участника финансовой операции
(для индивидуальных предпринимателей)
Сведения указываются на дату заполнения настоящего вопросника. Все поля вопросника являются обязательными для заполнения, при не заполнении – Общество имеет право отказать в заключении договора (о принятии поручительства (гарантии, залога))
1.Личные сведения	Фамилия:		
	 Предыдущая фамилия (при регистрации рождения, заключения брака и др.):		
	Имя собственное:		
	Отчество:		
2. Гражданство	Республика Беларусь:	да		нет			
	Иное (указать):		
	 Сведения о въездной визе (для граждан государств, для которых не предусмотрен безвизовый въезд на территорию Республики Беларусь):	Номер визы:		
		Срок,
на который выдана:		
3. Дата рождения
(ДД ММ ГГГГ)		

	

	

	

4. Место рождения	Страна:		
	 Регион (область, район, иное):		
	Населенный пункт (город, сельский населенный пункт):		
5. Место жительства и (или) место пребывания	Страна:		
	 Регион (область, район, иное):		
	Населенный пункт (город, сельский населенный пункт):		
	Улица:		
		Дом:		Корп.:		Кв.:		
6. Документ, удостоверяющий личность	Вид документа:		Серия:		Номер:		
	Дата выдачи (ДД ММ ГГГГ):		

	

	

	

	Кем выдан: 		
	Личный/идентификационный номер:		
7. Сведения о выгодоприобретателе 	Наименование (Ф.И.О.)	Адрес	
			
8. УНП		
9. Сведения о регистрации	Регистрирующий орган:		
	Регистрационный номер:		
	Дата регистрации
(ДД ММ ГГГГ):		

	

	

	

10. Основные виды предпринимательской деятельности		
11. Номер контактного телефона	Домашний телефон: 	 + _____  (____) ____________	
	Мобильный телефон:	+ _____  (____)  _____________	
12. Лица, способные прямо и (или) косвенно определять решение индивидуального предпринимателя, оказывать влияние на их принятие	Наименование (Ф.И.О.)	Адрес	
			
13. Лица, на принятие решений которыми индивидуальный предприниматель оказывает влияние			
14. Предполагаемые среднемесячные обороты по счету (общие обороты и обороты наличных денежных средств)		
15. Данные о представителе (коммерческом представителе) 
(заполняется в случае, если от имени индивидуального предпринимателя выступает представитель (коммерческий представитель)	(ФИО; гражданство; дата и место рождения; место жительство и (или) пребывания; реквизиты документа, удостоверяющего личность; данные о выгодоприобретателе (при наличии))	
16. Адрес сайта в сети Интернет		
17. E-mail		
18. Вид договора, планируемого к заключению	   Договор финансовой аренды (лизинга)
   Договор залога
   Договор поручительства
   Договор ипотеки
   Если иной, указать ______________________________	
 
________________________________           __________________________________________
                        (подпись)                                        	        (Фамилия И.О.)

Дата заполнения вопросника: 

«______» ______________  20___год

Сотрудник принявший и проверивший полноту заполнения вопросника:

«	
	
»	
	
20__ год	

                ________________________ ________________________
                            (ФИО)                                                   (Подпись)                               Дата принятия